小児WEB問診票

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将来の夢

治療の参考としますので、分かる範囲で思い当たることにを入れて下さい。

どうなさいましたか
歯が痛い虫歯がある詰め物が外れた歯ぐきの腫れ・出血定期検診(歯石取り)歯並びを治したいその他予防をしたい
予防について:むし歯予防フッ素塗布歯並び改善
今回の治療では
医師と相談して方法を決めたい悪いところは全部治したい希望するところだけ治療したい極端に怖がりなので注意してほしい期限までに治したい
期限:まで
当院は初めてですか?
初めて以前治療したことがある
今まで歯の治療経験は?
過去に他院で治療過去に当院で治療なしわからない



年 ヶ月間

→その時十分な治療ができましたか? できた応急処置のみできなかった
当院をお知りになられたきっかけ?
知人の紹介家族の紹介電話帳を見て建物をを見てホームページ(パソコン)ホームページ(スマホ)チラシ新聞雑誌テレビCM映画CM口コミ近所SNS(フェイスブック)SNS(インスタグラム)SNS(TikTok)その他

現在の健康状態
過去に何らかの薬や食物に対してアレルギー反応は?
ありなし
過去に次のような病気をしたことがありますか?
アトピー性皮膚炎自家中毒ぜんそくけいれんてんかん肺炎腎臓病肝臓病心臓病血液病その他
歯磨きについて
どれぐらい歯磨きをしますか?
毎日ときどきあまり磨かない
いつ磨きますか?
毎食後その他
誰が磨きますか?
子ども子どもの後に親が仕上げ親のみ
歯磨き粉は使いますか?
使うたまに使う使わない
フッ素予防について
積極的にしたい相談の上決めたい必要ない
来院できる日・時間が限られている方


時間帯時頃
キッズクラブへの入会を希望しますか?
はいいいえ
気なることやご希望
必須 上記の内容でお間違いはないですか?

アップル歯科尼崎駅前

  • 〒660-0803 兵庫県尼崎市長洲本通1丁目4-18 ヴィラレオーネ1F
  • お支払いには各種クレジットカードが利用出来ます。(電子マネーは現在準備中)
  
曜日
診療開始 9:30 9:30 9:30 9:30 9:30 9:30
診療終了 18:30 18:30 13:00 18:30 18:30 17:00

診療情報

休診日:・日曜
※日曜・祝日診療は下記診療カレンダーをご覧下さい。

診療カレンダー

アクセス・地図

地図
公共交通機関をご利用の方へ
  • JR尼崎駅 南口を北側に出て南へ徒歩30秒、尼崎駅前交差点渡って右手側。
  • 阪神尼崎駅 より阪神バス尼崎市内線[11系統・23系統]乗車、小田地区会館停留所下車徒歩6分
お車でお越しの方へ(駐車割引券有り)

他のエリアでもアップル歯科の治療を受けられます

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アップル歯科尼崎駅前

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  • 尼崎市長洲本通1丁目4-18 ヴィラレオーネ1F
  • TEL06-7777-3748

三宮アップル歯科

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  • 兵庫県神戸市中央区琴ノ緒町5-2-2 三信ビル3F
  • TEL078-200-6802

梅田アップル歯科

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  • 大阪市北区芝田2丁目1番21号 大阪髙橋ビル5階
  • TEL06-6371-0418

なんばアップル歯科

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  • 大阪府大阪市中央区難波千日前15番15号 BRAVE難波503
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明石アップル歯科

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加古川アップル歯科

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  • TEL078-942-4185

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