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通園・通学先
将来の夢
治療の参考としますので、分かる範囲で思い当たることにを入れて下さい。
どうなさいましたか
歯が痛い虫歯がある詰め物が外れた歯ぐきの腫れ・出血定期検診（歯石取り）歯並びを治したい予防をしたいその他
予防についてのご希望
むし歯予防フッ素塗布歯並び改善
今回の治療では
医師と相談して方法を決めたい悪いところは全部治したい希望するところだけ治療したい極端に怖がりなので注意してほしい期限までに治したい
期限：まで
当院は初めてですか？
初めて以前治療したことがある
今まで歯の治療経験は？
過去に他院で治療過去に当院で治療なしわからない
年 ヶ月間
→その時十分な治療ができましたか？ できた応急処置のみできなかった
当院をお知りになられたきっかけ？
知人の紹介家族の紹介電話帳を見て建物を見てホームページ（パソコン）ホームページ（スマホ）チラシ新聞雑誌テレビCM映画CM口コミ近所SNS（フェイスブック）SNS（インスタグラム）SNS（TikTok）その他
現在の健康状態
過去に何らかの薬や食物に対してアレルギー反応は？ ありなし
過去に次のような病気をしたことがありますか？ アトピー性皮膚炎自家中毒ぜんそくけいれんてんかん肺炎腎臓病肝臓病心臓病血液病その他
薬を飲んでいる
歯磨きについて
どれぐらい歯磨きをしますか？ 毎日ときどきあまり磨かない
いつ磨きますか？ 朝昼夜毎食後その他
誰が磨きますか？ 子ども子どもの後に親が仕上げ親のみ
歯磨き粉は使いますか？ 使うたまに使う使わない
フッ素予防について
積極的にしたい相談の上決めたい必要ない
来院できる日・時間が限られている方
月火水木金土
時間帯時頃
キッズクラブへの入会（10歳迄）を希望しますか？
はいいいえ
気なることやご希望
必須上記の内容でお間違いはないですか？
